Nosečnostna sladkorna bolezen: Izobraževanje za prihodnje matere

Dandanes se nosečnostna sladkorna bolezen pojavi pri 14% nosečnic (1)

Nosečnostna sladkorna bolezen (NSB), ali v medicinski terminologiji gestacijski diabetes, je ena najpogostejših zdravstvenih zapletov med nosečnostjo, ki se pojavlja pri približno 15 odstotkih vseh nosečnosti po svetu. Ta stanje predstavlja posebno obliko sladkorne bolezni, ki se prvič pojavi ali prepozna šele med nosečnostjo, običajno v drugem ali tretjem trimesečju.

Razumevanje nosečnostne sladkorne bolezni

Nosečnostna sladkorna bolezen nastane zaradi hormonskih sprememb med nosečnostjo, ki povzročijo inzulinsko rezistenco. Med nosečnostjo posteljica proizvaja hormone, kot so humani placentni laktogen, progesteron in kortizol, ki zmanjšujejo učinkovitost inzulina v materinem telesu. Pri ženskah, ki so genetsko ali metabolno dovzetnejše, beta celice trebušne slinavke ne morejo proizvesti dovolj inzulina za kompenzacijo te povečane potrebe, kar vodi v zvišanje krvnega sladkorja .

Slovenske strokovne smernice opredeljujejo NSB kot kakršnokoli stopnjo motnje tolerance za glukozo, ki se prvič pojavi ali prepozna med nosečnostjo. Pomembno je razlikovati med NSB in predobstoječo sladkorno boleznijo, ki je bila prisotna že pred nosečnostjo, vendar morda ni bila diagnosticirana.

Dejavniki tveganja

Raziskave kažejo, da se NSB pogosteje razvije pri ženskah z določenimi dejavniki tveganja. Glavni dejavniki tveganja so:

Demografski in genetski dejavniki:

• Starost nad 35 let

• Družinska anamneza sladkorne bolezni pri sorodnikih prve stopnje

• Določene etnične pripadnosti, ki imajo višje tveganje za diabetes

Telesni dejavniki:

• Indeks telesne mase (ITM) 25 kg/m² ali več

• Čezmerna telesna masa pred zanositvijo

• Prehodna NSB v prejšnjih nosečnostih

Metabolni dejavniki:

• Sindrom policističnih ovarijev

• Prediabetes ali mejne bazalne glikemije

• Akantoza

  
  

Odkrivanje in diagnostika po slovenskih smernicah

V Sloveniji se uporablja oralni test tolerance za glukozo (OGTT), kar je v skladu s priporočili Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) in Mednarodnega združenja za diabetes in nosečnost (IADPSG)

Presejalni postopek

Prvo trimesečje: Izbrani ginekolog ob prvem pregledu vsaki nosečnici določi glukozo v venski krvi na tešče ali v naključnem vzorcu. Če je:

• Glukoza na tešče ≥ 7,0 mmol/l ali

• Glukoza v naključnem vzorcu ≥ 11,1 mmol/l

gre za prej neprepoznano sladkorno bolezen.

Če je glukoza na tešče med 5,1 in 6,9 mmol/l, se postavlja diagnoza NSB.

Drugo trimesečje (24.-28. teden): Vsem ženskam z normalno glukozo v prvem trimesečju se opravi OGTT.

Diagnostične vrednosti

Slovenska smernica določa diagnostične vrednosti za OGTT:

• Na tešče: ≥ 5,1 mmol/l

• 1 ura: ≥ 10,0 mmol/l

• 2 uri: ≥ 8,5 mmol/l

Nosečnostna sladkorna bolezen je prisotna, če je dosežena ali presežena vsaj ena diagnostična vrednost

Osnova: Življenjski slog

Prehransko svetovanje predstavlja temelj zdravljenja NSB. Slovenske smernice priporočajo individualizirano, energetsko opredeljeno zdravo prehrano z:

• Minimalnim dnevnim energijskim vnosom 1600-1800 kcal

• Priporočenim minimalnim dnevnim vnosom ogljikovih hidratov 175 g

• Beljakovinami 60-80 g dnevno

• Vlakninami 30 g dnevno

Telesna aktivnost je enako pomembna - priporočuje se vsaj 30 minut zmerne aerobne aktivnosti dnevno vsem nosečnicam.

Samokontrola glikemije

Slovenske smernice določajo ciljne vrednosti za samokontrolo glukoze:

• Na tešče: < 5,3 mmol/l

• 1 uro po obroku: < 7,8 mmol/l

• 90 minut do 2 uri po obroku: < 6,7 mmol/l

Sodobni pristop

Naprave za neprekinjeno merjenje glukoze (CGM) lahko nosečnicam prinesejo številne koristi, saj omogočajo stalno spremljanje ravni krvnega sladkorja in s tem boljšo kontrolo glikemije. CGM zagotavlja natančne in sprotne podatke o nihanjih glukoze, kar pomaga nosečnicam in njihovim zdravnikom hitreje prepoznati in preprečiti tako hiperglikemijo kot hipoglikemijo, kar je še posebej pomembno v nosečnosti, kjer so ciljne vrednosti zelo stroge. Raziskave so pokazale, da uporaba CGM pri nosečnicah s sladkorno boleznijo tipa 1 vodi do boljših izidov za mater in otroka, saj zmanjša tveganje za zaplete, kot so makrosomija, prezgodnji porod in neonatalna hipoglikemija. Poleg tega CGM omogoča nosečnicam večjo samozavest in občutek varnosti, saj imajo nadzor nad svojim zdravjem in zdravjem svojega otroka, kar potrjujejo tudi uporabnice v različnih študijah. Sodobne smernice zato priporočajo uporabo CGM pri nosečnicah s sladkorno boleznijo tipa 1, vedno več pa je tudi dokazov o koristih pri gestacijski sladkorni bolezni in sladkorni bolezni tipa 2.

Farmakološko zdravljenje

Če se ciljne vrednosti ne dosežejo v 1-2 tednih z nefarmakološkimi ukrepi (gibanje, prehrana), se uvede zdravljenje z zdravili.

Inzulin je zdravilo prvega izbora za NSB. Slovenske smernice določajo, kateri inzulinski pripravki so varni med nosečnostjo:

• Humani kratki inzulin (kategorija B)

• Aspart (kategorija B)

• Lispro (kategorija B)

• NPH (kategorija B)

• Detemir (kategorija B)

  
  

Alternativna zdravila: Metformin ali glibenklamid se lahko uporabita, če zdravljenje z inzulinom ni možno ali učinkovito, vendar z zavedanjem slabših rezultatov v primerjavi z inzulinom.

Zapleti za mater

NSB predstavlja tveganje za več maternih zapletov:

Med nosečnostjo:

• Preeklampsija (povišan krvni tlak s proteinurijo)

• Gestacijska hipertenzija

• Čezmerno pridobivanje telesne mase

• Polihidramnij (preveč plodovnice)

Med porodom:

• Povečana verjetnost carskega reza68

• Distocija ramen zaradi velikosti ploda

• Podaljšan porod

  
  

Dolgoročni zapleti: Raziskave kažejo, da imajo ženske z NSB 7-10-krat večje tveganje za razvoj sladkorne bolezni tipa 2 v naslednjih 10 letih. Tveganje za srčno-žilne bolezni je prav tako 2-3-krat povečano.

Zapleti za plod in novorojenčka

NSB pomembno vpliva na razvoj ploda in zdravje novorojenčka:

Med nosečnostjo:

• Makrosomija (rojstna teža > 4000 g) - pojavlja se pri 15-40% nezdravljenih primerov

• Pospešena rast ploda z nesorazmernim debeljenjem

• Povečan obseg trebuščka ploda

Ob rojstvu:

• Distocija ramen zaradi nesorazmernega razvoja

• Neonatalna hipoglikemija (10-20% primerov) zaradi nenadno prekinjenega dovoda glukoze iz posteljice

• Respiratorna stiska zaradi zakasnele zoritve pljuč

• Povečana potreba po sprejemu na oddelek za intenzivno nego novorojenčkov

  
  

Poporodno obdobje in dolgoročno spremljanje

Takojšnja obravnava po porodu

Po slovenskih smernicah se inzulinska terapija ukine takoj po porodu, saj večina žensk ne potrebuje nadaljnjega zdravljenja z zdravili. Drugi dan po porodu se izmeri krvni sladkor za oceno stanja.

Dolgotrajno spremljanje

OGTT po porodu: Vsem ženskam z NSB se opravi OGTT med 6 tedni in 6 meseci po porodu. Ta test je ključen za odkrivanje trajne motnje presnove glukoze.

Redni pregledi: Ženskam z normalnim OGTT po porodu se izvajajo testi za odkrivanje sladkorne bolezni vsaj na 3 leta.

Preprečevanje prihodnjih zapletov

Slovenske smernice poudarjajo pomen zdravega življenjskega sloga po porodu:

• Dojenje vsaj 3 mesece za ugodne metabolične učinke

• Vzdrževanje zdrave telesne mase

• Redna telesna aktivnost

• Zdrava prehrana

Ženske z nezdravim življenjskim slogom ali čezmerno telesno maso se napotijo v centre za krepitev zdravja.

Načrtovanje prihodnjih nosečnosti

Za ženske, ki so imele NSB, je predkoncepcijsko svetovanje še posebej pomembno. Raziskave kažejo, da zmanjšanje telesne mase na normalen ITM med nosečnostma za 50% zmanjša tveganje ponovitve NSB.

Pomen pravočasnega prepoznavanja in zdravljenja

Raziskave nedvoumno dokazujejo, da ustrezno zdravljenje NSB za polovico zmanjša pojavnost makrosomije pri novorojenčkih in za 30% zmanjša potrebo po carskem rezu. Ključnega pomena je razumevanje, da NSB ni le začasna motnja, temveč opozorilo na povečano tveganje za razvoj sladkorne bolezni in srčno-žilnih bolezni v prihodnosti.

Slovenske smernice predstavljajo celovit pristop k NSB, ki temelji na mednarodnih raziskavah in je prilagojen slovenskim razmeram. Zgodnje odkrivanje, ustrezno zdravljenje in dolgotrajno spremljanje so ključni elementi uspešnega obvladovanja te vedno pogostejše nosečnostne zaplete.

NSB torej ni le medicinski problem med nosečnostjo, temveč priložnost za zgodnje prepoznavanje metabolnega tveganja in uvajanje preventivnih ukrepov, ki lahko koristijo tako materi kot otroku skozi vse življenje.

1. Sweeting A, Hannah W, Backman H, Catalano P, Feghali M, Herman WH, idr. Epidemiology and management of gestational diabetes. The Lancet. 13. julij 2024;404(10448):175–92.